| Uw naam: | | * |
| Uw e-mail adres: | | * |
| Adres: | | * |
| Postcode woonplaats: | | * |
| Telefoonnummer: | | * |
| Wat is uw beroep?: | | |
| Wat is uw rekeningnummer: | | |
| Soort verzekering: | | |
| Polisnummer: | | |
| Heeft u recht op aftrek BTW: |
| * |
| Bent u elders tegen de schade verzekerd: |
| * |
| Indien ja, bij welke verzekeraar en onder welk polisnummer: | | |
| Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd, zoals bijvoorbeeld sieraden, postzegels e.d: |
| * |
| Indien ja, bij welke verzekeraar en onder welk polisnummer: | | |
| Wat is de schadedatum: | | * |
| Wat is de plaats en/of adres van de schade: | | * |
| Zijn er sporen van braak?: |
| * |
| Wat is de oorzaak van de schade. Geef een uitgebreide toedrachtsomschrijving. Uitsluitend de zinssnede: "gevallen met fiets", is bijvoorbeeld niet voldoende.: | | * |
| Wat is er beschadigd e/o vermist. Vermeld hierbij het merk, type, datum van aankoop en het aankoopbedrag: | | * |
| Hoe hoog is het geschatte schadebedrag. Indien u de schade niet zelf kunt inschatten, vraag dan iemand anders, zoals een automonteur, schilder, aannemer, juwelier e.d: | | * |
| Door wie is de schade geschat: | | |
| Werden er noodvoorzieningen aangebracht?: |
| * |
| Zo ja, voor welk bedrag?: | | |
| Is het pand bewoond: |
| |
| Is de schade herstelbaar?: |
| * |
| Zo ja, voor welk bedrag?: | | |
| Wie voert de reparatie uit? Vermeld naam, adres en telefoonnummer: | | |
| Door wie werd de schade veroorzaakt: | | * |
| Wat is zijn of haar geboortedatum: | | * |
| In welke relatie staat de veroorzaker tot u. Bijvoorbeeld: ikzelf, zoon, werkgever, buurman enz: | | * |
| Waarmee was de veroorzaker bezig toen de schade werd veroorzaakt?: | | * |
| Zijn er medeschuldigen?: |
| * |
| Zo ja, wat zijn hun gegevens: | | |
| Heeft u aangifte gedaan bij de politie?: |
| * |
| Zo ja, stuur ons dan een kopie van de politieaangifte. |
| Wie waren er getuige van het gebeurde: | | |
| Kan de schade naar uw mening worden verhaald op een ander en zo ja, op wie en waarom: | | * |
| SCHADE AAN ANDEREN |
| In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld?: |
| |
| Welke schade werd toegebracht: |
| |
| Wie is de benadeelde en wat zijn zijn/haar gegevens?: | | |
| In welke relatie staat deze tot u resp. de veroorzaker?: | | |
| Wat is de aard van de schade e/o het letsel?: | | |
| Waar bevindt de getroffende zich?: | | |
| Is de benadeelde zelf tegen de schade verzekerd?: |
| |
| Indien ja, bij welke verzekeraar en onder welk polisnummer?: | | |
| Is de schade reeds gemeld bij deze verzekeraar?: |
| |
| Door verzending van dit formulier, verklaart u de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben geantwoord; en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Daarnaast verklaart u van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatie systeem. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op die registratie van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl |
| Plaats: | | |
| Datum: | | |
| Handtekening: | | |
|
|
|
|
|
Annuleren |
Aanvraag verzenden |
|